أكد مجلس الضمان الصحي التعاوني على صاحب العمل بتوفير التغطية التأمينية الصحية للموظف ولأفراد أسرته وشدد المجلس على ضرورة إصدار وثيقة تأمين صحي عن طريق شركة تأمين مؤهلة تشمل حدود منافع وثيقة التأمين الصحي التعاوني كحد أدنى.
وحذّر المجلس المنشآت غير الملتزمة بتوفير التأمين الصحي لمنتسبيها سعوديين وغير سعوديين وأفراد أسرهم، بأنها ستتعرض لإيقاف الخدمات عن تلك المنشآت بالتنسيق مع وزارة العمل والتنمية الاجتماعية، إضافة إلى إلزامهم بسداد الأقساط الواجبة السداد وغرامة مالية تساوي قيمة التأمين عن كل فرد.
وبيّنت اللائحة التنفيذية للضمان الصحي على أن التأمين يشمل أفراد أسرة العامل، وهم الزوجة أو (الزوجات) وجميع أولاده الذكور دون سن (٢٥) والبنات غير المتزوجات، كما أعطت اللائحة الحق للموظفة السعودية الحاصلة على التأمين الصحي أن تشمل زوجها وأبناءها بالخدمة على السواء.
ورصدت عبر مؤشرات التأمين الصحي التابع لمجلس الضمان الصحي التعاوني تسجيلها ١١،١٧٨،٧٦٦ إجمالي المؤمّن لهم، منها ١،٣١١،٢٤٤ المؤمّن لهم من الموظفين السعوديين، و٢،١٣٠،٨٠٩ التابعين السعوديين، و٦،٠٠٤،١٤٢ المؤمّن لهم الموظفين غير السعوديين، ١،٧٣٢،٥٧١ تابعًا لغير السعوديين، بينما بلغ ٢٦ شركة تأمين مؤهلة، وسبع شركات إدارة المطالبات المؤهلة، ٥،٢٠٢ عدد مقدمي خدمات الرعاية الصحية المعتمدين.
وبيّن المجلس أن المراقبة تكون عبر تطبيق الربط الإلكتروني للتأمين الصحي الإلزامي لكل العاملين في القطاع الخاص، ففي السابق تم ربط إصدار وتجديد الإقامة لغير السعوديين بتوفير التأمين الصحي، وأخيرًا تم ربط قوائم بيانات العاملين السعوديين المسجلة في التأمينات الاجتماعية مع مركز المعلومات الوطني، للتعرف على الحالتين الوظيفية والاجتماعية، وبالتالي سيلزم صاحب العمل إلكترونيًا بتوفير التأمين لجميع العاملين لديه، ولن يتم إصدار أو تجديد أي وثيقة تأمين منذ بداية عام ٢٠١٩ ما لم تشمل جميع العاملين السعوديين وغير السعوديين وأفراد أسرهم.
ونوّه المجلس بأن مشروع الربط الإلكتروني يأتي في إطار استراتيجية المجلس حيال تغطية كل الشرائح المستهدفة بالنظام من خلال التحول الرقمي، وتحسين العمليات التشغيلية الأساسية لكل التعاملات الإلكترونية مع جميع الأطراف ذات العلاقة التأمينية، ما يعزز أدوات الحوكمة، ويسهم في استقرار وزيادة السعة الاستيعابية، وسلامة سوق التأمين الصحي، واستثمار التقنية في رفع مستوى الأداء التنظيمي والإشرافـي والرقابي للمجلس.
وعلى الصعيد نفسه، شكلت تحديثات المجلس التي تمت على الوثيقة الجديدة في إطار التحول من التأمين الطبي إلى التأمين الصحي عبر تعزيز الصحة لدى الأفراد للوقاية من الإصابة بالأمراض المزمنة أو المضاعفات الخطيرة الناتجة منها والتي تهدد صحة الإنسان والحد من استنزاف الطاقات والجهود والأموال.
وقد جاءت المنافع الإضافية للوثيقة الموحدة الجديدة، بعد دراسة مستفيضة مدتها ثلاثة أعوام وشملت كافة الملاحظات والمقترحات التي وردت للأمانة العامة لمجلس الضمان الصحي العامة عن الوثيقة السابقة من كافة المعنيين وكذلك المختصين قبل إدراج هذه الإضافات والتحديثات.
وتبلغ حدود التغطية المالية لوثيقة التأمين الصحي ٥٠٠ ألف ريال، تغطي حزمة من المنافع تشمل جميع مصاريف الكشف الطبي والتشخيص والعلاج والأدوية ومصاريف التنويم بالمستشفى، بما في ذلك العمليات الجراحية وجراحة أو معالجة اليوم الواحد، وسط تأكيد من مجلس الضمان الصحي أن النظام لا يسمح بأي حال من الأحوال بإصدار وثيقة تأمين صحي بمنافع أقل مما جاء بالوثيقة.
وتصدرت المنافع الإضافية معالجة أمراض الأسنان واللثة شاملة تكاليف تنظيف الأسنان لمرة واحدة خلال فترة الوثيقة، التحصين ضد فيروس الالتهاب التنفسي المخلوي (RSV) للأطفال، وتغطية برنامج الفحص المبكر للإعاقة السمعية، برنامج تشوهات القلب الخلقية الحرجة لجميع المواليد، وكذلك تغطية عمليات جراحة معالجة السمنة المفرطة عن طريق عمليات تكميم المعدة فقط (Sleeve) في حال تجاوز كتلة الجسم ٤٥ (BMI)، علاج الحالات النفسية الحادة وغير الحادة، والحالات المرضية التي تحتاج لعزل بالمستشفى والتي تحددها وزارة الصحة، معالجة الصدفية، تكاليف حليب الأطفال الرضع المحتاجين إليه طبيًا حتى عمر ٢٤ شهرًا، وذلك وفق ضوابط منظمة تشمل حالات: أمراض التمثيل الغذائي، أمراض البرنامج الوطني للفحص المبكر لحديثي الولادة للحد من الإعاقة، حساسية الحليب أو السكر، وجود مشاكل في الامتصاص، الطفل الخديج وناقص النمو أو ناقض الوزن الشديد للعمر الحملي، بحيث يحتاج لسعرات حرارية أو معززات نمو بجانب حليب الأم إضافة إلى الأمراض الاستقلابية، بما يوافق الضوابط المنظمة لتغطية منفعة حليب الأطفال في حدود المنفعة في جدول الوثيقة.
