كشفت هيئة الصحة في دبي أن رفض شركات تأمين تغطية العلاج هو أبرز الشكاوى التي ترصدها وتتعامل معها، وأكدت الهيئة أنها تعمل على تطوير وتحديث باقات التأمين الصحي في الإمارة بشكل مستمر حسب الحاجة.
وقال المدير التنفيذي لمؤسسة دبي للضمان الصحي التابعة للهيئة، صالح عبدالغفار الهاشمي، إن التغطية التأمينية في دبي شملت حتى الآن ٩٩٪ من المقيمين، وأكد أن عملية المراجعة والتحسين لباقات الضمان الصحي تظل مستمرة حيث الحاجة، مشيرًا إلى أن الهيئة أدخلت أخيرًا فحص وتغطية التهاب الكبد الوبائي C، إضافة إلى ثلاثة أنواع من مرض السرطان ضمن التغطية التأمينية، تماشيًا مع حاجة المجتمع، وحرصًا على مصلحة المرضى.
وأضاف أن غالبية شكاوى المراجعين مع شركات التأمين الصحي في دبي تركزت أسبابها حول رفض شركات التأمين تغطية العلاج، ويعود السبب الرئيس لذلك إلى عدم ذكر وجود العوارض والمرض مسبقًا وقت شراء التأمين.
وأوضح أن شكاوى المراجعين حول تأخر البت في طلبات التأمين الصحي، تبين أن ٩٠٪ منها يرجع لخطأ في إدخال البيانات، أو لنقص في المستندات، أو أن الموظف المسؤول عن المطالبات التأمينية غير قائم بمهامه على الوجه الأكمل.
وأكد الهاشمي أن منظومة التأمين الحالية صممت لتضمن إنجاز الموافقات على طلبات التأمين الصحي خلال ثوان من إدخال الطلب، فيما ينتج التأخر في البت في الطلبات إما عن خلل في إدخال بيانات الطلب أو لحاجة الشركة لمزيد من المعلومات.
ولفت إلى أن التأخر غير المبرر من شركات تأمين في الرد على المطالبات، يعد مخالفة للقانون، ويعرض الشركة لغرامة مالية تقدر بـ١٠٠٠ درهم عن كل يوم تأخير، وقد تصل المخالفة إلى ٥٠ ألف درهم لمخالفة شروط الترخيص، التي تعد سرعة الرد على المطالبات بندًا أساسيًا بها.
وأضاف: «تتعامل الهيئة مع مبالغة أطباء ومراكز صحية في فرض فحوص وتحاليل طبية لأعراض صحية بسيطة، بهدف استنزاف التأمين الصحي وفق آلية محددة، حيث تقوم شركة المطالبات باتباع منافع وسياسة برامج التأمين التي تفرضها الهيئة على حسب جدول المنافع، وبناءً على ذلك تقوم شركة المطالبات بقبول أو رفض المطالبات استنادًا إلى التشخيص الطبي المرسل من قبل مزود الخدمة».
كشفت هيئة الصحة في دبي أن المنظومة المستخدمة حاليًا تسمى «e claim link»، التي تقدم من خلالها كل المستشفيات المطالبات لشركات التأمين، تضمن سرعة الرد في حال كانت معلومات الطلب واضحة وكافية، كذلك إذا أدخلها المستشفى في وقت مبكر.
١٠٠٠ درهم غرامة عن كل يوم تأخير غير مبرر من شركات تأمين في الرد على المطالبات.
